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事前参加申込フォーム

参加申し込みをします
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※フォーム送信後、折り返しお振込先および参加のご案内をしますが、メールが届かない場合は事務局(ithc2015.office@ithealthcare.jp)までご連絡ください。
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  • 電話番号

  • 参加区分*
  • 一般会員及び、共催学会会員 (事前振込:5,000円)
    学生会員 (事前振込:無料)
    非会員 (事前振込:15,000円)
  • 交流会への参加*
    ※当日のお申込も可能です
  • 参加
    不参加
  • 請求書・領収書の発行*
    企業等で請求書・領収書が必要な方は、下記項目をチェックしてください。
    当日受付にてお渡し致します。
  • 請求書
    領収書
    両方必要
    必要無し